IL DOLORE NEUROPATICO ED IL SUO APPROCCIO TERAPEUTICO

Aniello De Nicola
Unità di Terapia del Dolore. Servizio di Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica Ospedale S. Leonardo, Castellammare di Stabia (NA)


Lo studio e la cura delle neuropatie periferiche e delle nevralgie è diventato un campo importante di ricerca. Il dolore associato a queste condizioni patologiche non è stato ancora pienamente compreso e comunque finora non ha ricevuto il dovuto interesse nei comuni test neurologici. Il dolore originato da una neuropatia periferica o da una nevralgia, sporadico o talvolta cronico, può essere resistente al trattamento. Comunque un regime terapeutico ben regolato ed applicato presso un’unità di terapia del dolore, offre le migliori garanzie di un esito positivo, rispetto ad altri approcci specialistici.


Generalità

Sono stati proposti diversi termini per definire questo tipo di dolore legato ad alterazioni delle funzioni neurologiche, ma quello che oggi si preferisce è il termine generico, appunto, di dolore neuropatico che indica unicamente la sua origine da un’anomalia funzionale del sistema nervoso (6).

 La confusione riguardante la semantica delle differenti condizioni dolorose ha tratto notevoli vantaggi dalla pubblicazione di una tassonomia del dolore pubblicata dalla IASP.

 Per nevralgia si intende correntemente un dolore nel territorio di distribuzione di uno o più nervi. Il termine va utilizzato principalmente per indicare le forme di dolore non parossistico, anche se sussistono alcune eccezioni.

 Con il termine di neuropatia, invece, si indica un disturbo funzionale o un’alterazione patologica del tessuto nervoso periferico. Può essere limitata a un solo nervo (mononeuropatia), a diversi nervi (mononeuropatia multipla) o assumere una distribuzione simmetrica e bilaterale (polineuropatia). Una particolare neuropatia è la neurite che indica principalmente un processo infiammatorio dei nervi.

 Le neuropatie dolorose più frequenti sono quelle mononeuropatiche. Si riconoscono varie entità etiopatogenetiche: nelle aree urbane prevalgono le forme da trauma, negli anziani è frequente quella posterpetica mentre in clinica medica è classica quella diabetica.

 Le mononeuropatie più conosciute sono la posttraumatica, la posterpetica, la diabetica, la carcinomatosa, quella da artrite reumatode, quella da LES, quella da "intrappolamento" e la metastatica (6).

 Per quanto riguarda le polineuropatie sono una varietà sconcertante e sono caratterizzate dall’interessamento, selettivo e non, di fibre:




Meccanismi del dolore

Si conosce che gli impulsi che originano dalle fibre nocicettive afferenti primarie provocano la comparsa del dolore in dipendenza dal numero e dalla frequenza con cui raggiungono il sistema nervoso centrale. Questa spiegazione non fornisce un modello operativo valido per il dolore da nevralgia e da neuropatia periferica. Le attuali conoscenze suggeriscono che la soppressione di normali impulsi inibitori afferenti potrebbe essere un fattore determinante, come proposto inizialmente nella teoria del gate control (7).

 La distruzione delle fibre afferenti di grosso diametro e la conseguente perdita di impulsi inibitori costituiscono una spiegazione valida, ad esempio, del dolore che insorge nella nevralgia post-herpetica. L’elettrostimolazione consente, in questi stati di iperestesia, di apportare un certo sollievo; questo dato tende a sostenere l'ipotesi che il problema sia uno squilibrio delle afferenze sensitive. Tuttavia non è dimostrato che il numero di grosse fibre mieliniche o il rapporto di queste fibre con quelle amieliniche è connesso con l'insorgenza del dolore nelle nevralgie. Inoltre non convince l'ipotesi che uno ‘squilibrio' delle fibre nervose sia la sola spiegazione del dolore. Esistono neuropatie nelle quali sono colpite prevalentemente le fibre di grosso diametro e che sono solitamente indolori. Alcune affezioni a carico delle sole piccole fibre amieliniche (come la rara polineuropatia di Fabry) sono dolorose. Una situazione opposta si osserva nella lebbra. La condizione cronica di dolore persistente sfida qualsiasi spiegazione adeguata sul ruolo di un processo degenerativo a carico delle fibre nervose attive nell'insorgenza della sofferenza. Neppure l'età sembra essere un fattore importante. Un’ulteriore spiegazione del dolore nelle fasi iniziali delle neuropatie, come quella diabetica, è la stimolazione dei nerva nervorum di un nervo appena danneggiato dall'ischemia (7).

 La demielinizzazione nervosa può comportare l'insorgenza di impulsi spontanei e di focolai eccezionalmente sensibili a stimoli meccanici o chimici. Il dolore associato alle mononeuropatie periferiche da compressione può essere di origine ischemica. Questo fenomeno si osserva clinicamente nella sindrome del tunnel carpale.

Una spiegazione alternativa è quella di considerare tutte queste condizioni come una forma di deafferentazione. Il termine dolore da deafferentazione è entrato nell'accezione comune per indicare un dolore in una qualsiasi parte del corpo in cui il flusso di impulsi afferenti è stato interrotto parzialmente o completamente. Un'interruzione può avvenire a qualsiasi livello neurologico, dalla periferia alla corteccia. I risultati scadenti ottenuti con le terapie neurolesive suggeriscono una spiegazione alternativa per queste forme di dolore e la ricerca di terapie più efficaci. Un meccanismo centrale è stato ripreso per spiegare la comparsa di questi dolori ed è alternativo a quello che dipende dalla trasmissione nelle fibre nocettive primarie.

Le scoperte dei meccanismi di plasticità neuronale hanno portato ad indagare le caratteristiche del dolore cronico secondo un’approccio completamente diverso. Da questi studi sono emerse alcune forme di piasticità neuronale con spiccata localizzazione nei circuiti midollari la cui esistenza potrebbe chiarire la natura ed il miglior trattamento clinico delle condizioni di iperalgesia. Almeno tre di questi meccanismi di plasticità hanno assunto in questo ambito un rilevanza basilare: il fenomeno del wind-up; la cosidetta Long Term Potentiation o LTP (potenziamento a lungo termine) e la Long Term Depression o LTD (depressione a lungo termine).

1) Il wind-up costituisce un progressivo incremento registrato nei neuroni delle corna posteriori del midollo spinale ed in quelli motori delle corna anteriori del numero dei potenziali d'azione scatenati in seguito a stimolazione delle fibre C ad una frequenza maggiore di 0.5 Hz. Quando la frequenza di stimolazione di una singola radice dorsale raggiunge gli 0.5 Hz, il potenziale eccitatorio postsinaptico (EPSPs) totale nelle cellule delle corna anteriori produce una depolarizzazione cumulativa che si esprime in una raffica di potenziali d'azione invece che in un singolo potenziale d'azione per ogni stimolo a livello della radice posteriore. Quando la stimolazione ad alta frequenza viene interrotta, i potenziali d'azione si protraggono ancora per 60 secondi (intervallo corrispondente alla durata della depolarizzazione delle cellule delle radici dorsali) per poi cessare. L'utilizzazione di una stimolazione a bassa frequenza riduce notevolmente l'insorgenza del wind-up, insorgenza che viene completamente abolita dall'uso degli antagonisti recettoriali dell'N-Metil-D-Aspartato, noto come NMDA.
 Viene suggerito che il fenomeno del wind-up può essere visto come la sommazione temporale di EPSPs mediati dal recettore per l'NMDA.

2) Il fenomeno della LTP si presenta come un’incremento a lunga durata della trasmissione sinaptica (cioè un incremento nell’ampiezza dei potenziali eccitatori postsinaptici registrati in risposta ad uno stimolo-prova ed un successivo incremento nell'eccitabilità della cellula postsinaptica) causata da una stimolazione ad alta frequenza (superiore ai 100 Hz) e di breve durata della via sinaptica. La forma più comune di LTP si osserva quando scariche ad alta frequenza di attività presinaptica determinano un rilascio di glutammato dai terminali presinaptici

3) Con il termine di LTD si intende un decremento di lunga durata dell'efficacia della trasmissione sinaptica, che può essere causato da una stimolazione prolungata. I suoi meccanismi di base sono stati chiariti di recente. Essa è caratteristica dell'ippocampo, della corteccia visiva, di quella sensitiva, di quella motoria e di quella prefrontale. Nell'ippocampo e nel neo-cortex la LTD sembra essere indotta nelle cellule postsinaptiche da una fonte di ioni calcio simile a quella che si trova alla base del l'induzione della LTP, ma di concentrazione leggermente inferiore. Come nel caso della LTP, la fonte di provenienza degli ioni calcio non sembra essere importante: essa potrebbe derivare infatti da un deposito di notevole entità di una vicina sinapsi, da depositi intra-cellulari, da un influsso attraverso i canali voltaggio-sensibili, o infine da canali associati al recettore per l'NMDA. Ciò che sembra essere importante è senza dubbio l'ampiezza dell'incremento della concentrazione dello ione all'interno della cellula.

Sono da chiarire le principali differenze tra LTP e wind-up:
 1 - esiste innanzi tutto una difformità di ordine cronologico: tutte le osservazioni sono concordi nell'attribuire al wind-up una durata di pochi minuti, fino ad un massimo di 20; la LTP dura da 1 ora (limite temporale minimo) a diversi mesi;
 2 - dopo l'iniziale depolarizzazione coinvolta nell'induzione dell'LTP, il potenziale di membrana di riposo, la resistenza all'ingresso delle correnti ioniche e le proprietà passive di membrana delle cellule postsinaptiche sono identiche a quelle delle cellule non potenziate. Ciò è in contrasto con quanto avviene nel wind-up, dovuto ad una depolarizzazione persistente;
 3 - la LTP può essere prevenuta ma non inibita dai bloccanti dei recettori NMDA, mentre il wind-up può essere prevenuto e bloccato dagli antagonisti dei recettori NMDA.


Caratteristiche cliniche

Le caratteristiche cliniche di una neuropatia periferica possono comprendere ipostenia, atrofia muscolare, fascicolazioni, crampi e iporeflessia tendinea. Le alterazioni sensitive possono coinvolgere alcuni o tutti i tipi di sensibilità. Il dolore si può manifestare con parestesie o iperestesia. L'iperpatia (caratterizzata da ritardo, iperreazione e sensazione postuma a uno stimolo) si associa spesso a lesioni parziali o complete dei nervi periferici. Il dolore può essere descritto come gravativo (come nella nevralgia diabetica ed in quella ischemica) o lancinante (come nella neuropatia da tabe e nel coinvolgimento carcinomatoso dei nervi periferici). Un interessamento del sistema vegetativo si può manifestare con una sindrome di Horner o con alterazioni della temperatura, del colorito o della sudorazione agli arti, con disturbi funzionari dell'apparato genito-urinario o con impotenza..

Esso può diffondersi ampiamente, interessando zone lontane dalla sede della lesione primitiva; possono inoltre comparire una dolenzia muscolare ed una ipersensibilità cutanea nelle regioni che hanno una relazione segmentale nervosa con l'area lesa.

Caratteristiche:
◦ Il dolore è percepito in assenza di un processo o di lesione tissutale permanente ed identificabile;
◦ Sono presenti sensazioni sgradevoli, anormali o insolite (disestesie), frequentemente riferite come bruciore o scossa elettrica;
◦ Sono presenti brevi episodi di dolore parossistico a carattere lancinante o trafittivo;
◦ Il dolore compare in ritardo rispetto alla lesione scatenante;
◦ Il dolore è percepito in una regione di deficit sensitivo;
◦ Anche stimoli leggeri sono dolorosi (allodinia);
◦ C'è sommazione marcata ed attività persistente dopo l'applicazione di stimoli ripetuti.

I pazienti con polineuropatia secondaria a diabete mellito possono presentare torpore e perdita della sensibilità distale, con bruciore ed iperestesia e sintomi di neuropatia del sistema autonomo (es. ipotensione ortostatica). La neuropatia diabetica in fase iniziale spesso si presenta con un intenso bruciore ai piedi, accompagnato da arrossamento della cute, generalmente attenuato con l'immersione in acqua fredda, ed aggravato dal calore.

La neuropatia secondaria ad insufficienza renale cronica generalmente non è dolorosa, sebbene i pazienti possano accusare agitazione degli arti, torpore distale e parestesie. La neuropatia secondaria all'uso di isoniazide può causare dolorabilità ai muscoli del polpaccio con dolore e parestesie spontanee che peggiorano di notte.


Diagnosi

La conferma della diagnosi di neuropatia periferica si ottiene soprattutto attraverso indagini sulla conduzione nervosa. In caso di difficoltà a differenziare una neuropatia periferica da una miopatia, l'elettromiografia risolve ogni incertezza.

 Generalmente è sufficiente un'attenta anamnesi ed un esame obiettivo per determinare la causa più probabile di una nevralgia. L'elettromiogramma (EMG) può delineare il livello di una compressione o suggerire una polineuropatia. Gli esami di laboratorio possono essere di aiuto nella diagnosi di una neuropatia periferica secondaria a diabete mellito, mieloma multiplo o ipotiroidismo.


TRATTAMENTO

Profilassi

La nevralgia posterpetica è una condizione angosciante, spesso a lungo termine, il cui trattamento ha sconcertato i medici per molti anni. Di conseguenza, gli sforzi sono stati orientati soprattutto ad approfondire la profilassi di questa patologia. L'impiego dei corticosteroidi nel trattamento dell'herpes zoster acuto è stato alla base di diversi studi. I corticosteroidi riducono l'incidenza della nevralgia posterpetica e favoriscono la cicatrizzazione cutanea. Tuttavia, il rischio, per altro raro, di questi farmaci è l'insorgenza di un herpes zoster disseminato. Anche la somministrazione di levodopa si è dimostrata efficace nel ridurre l'incidenza della nevralgia posterpetica.

L'efficacia dei farmaci antivirali nel trattamento dell'herpes zoster acuto non è stata accertata nella nevralgia posterpetica. Sia l'amantadina che l'acyclovir riducono il tempo di guarigione nell'herpes zoster acuto. L'acyclovir è il farmaco meno tossico e il suo impiego è diffuso. Rimane tuttavia incerto se esso abbia un effetto qualsiasi sulla nevralgia post-herpetica.

Un altro elemento fondamentale della profilassi consiste nel riconoscere e nell'evitare, quando possibile, i farmaci responsabili di neuropatia periferica. I farmaci più spesso implicati sono nitrofurantoina, vincristina e isoniazide. L'incidenza di un dolore post-toracotomico può essere ridotta con il blocco dei nervi intercostali, praticato al momento dell'intervento chirurgico o successivamente. Infatti il blocco di conduzione precoce, mediante anestetici locali di lunga durata come ropivacina e bupivacaina, preverrebbe il dolore con un meccanismo di tipo "preemptive". Gli interventi chirurgici sul sistema nervoso periferico provocano spesso la comparsa di neuromi, nevralgie e dolore da deafferentazione. Pertanto è determinate la selezione attenta dei pazienti e di fare una terapia tradizionale, prima di un trattamento chirurgico del dolore neuropatico. Un altro obiettivo della terapia della nevralgia periferica comprende la mobilizzazione dell'arto colpito al fine di evitare un peggioramento derivante dallo stato di mancato uso dell'arto, con conseguente riduzione degli stimoli nervosi centrali da immobilizzazione dell'arto. Infatti in tutti i protocolli terapeutici deve essere compresa un'intensa terapia fisica per ristabilire, appunto, la funzionalità, prevenire l'atrofia muscolare da non uso e la distrofia dei tessuti molli, e ristabilire gli impulsi nervosi centrali.


Trattamento iniziale

L'approccio terapeutico iniziale si basa sull'identificazione, laddove possibile, dell'agente eziologico (2). Il trattamento della causa può condurre ad un miglioramento dei sintomi nella maggior parte dei casi.

 1 - Il trattamento chirurgico di una compressione nervosa può dare sollievo, anche se alcuni interventi possano peggiorare la situazione
 2 - Il dolore da neuropatia diabetica, ad esempio, può regredire con un miglior controllo della glicemia
 3 - Il dolore da neuropatia secondaria a mieloma può rispondere alla chemioterapia
 4 - Il dolore dovuto alla polineuropatia alcolica talvolta migliora con l'astinenza e una dieta corretta. Ad esempio 100 mg di tiamina per os al giorno sono efficaci. Anche più drammaticamente efficaci sono risultati, a lungo termine, i blocchi ripetuti del sistema simpatico con anestetici locali, come il blocco del ganglio stellato nelle neuropatie dell’arto superiore
 5 - Pure la neuropatia da isoniazide può rispondere alla terapia vitaminica con piridossina, come pure le neuropatie secondarie a carenze vitaminiche (come il beri-beri o la pellagra, rare nei paesi civilizzati) rispondono ad una dieta corretta o all'apporto supplementare di vitamine


Terapie specifiche

Un approccio di base, iniziale ed immediato dovrebbe essere quello di eseguire un’infiltrazione del nervo colpito con anestetico locale (ad es. 4-5 ml di bupivacaina allo 0.50% o di ropivacaina all’1%). Il paziente può essere controllato ogni settimana e le iniezioni ripetute periodicamente. Quando con il solo uso di anestetici locali non si ottiene un miglioramento duraturo, all'infiltrazione dell'anestetico locale può essere associata una piccola quantità di corticosteroidi (ad esempio triamcinolone 12.5 mg o desametasone 2 mg). Si ritiene che lo steroide stabilizzi le membrane neuronali (2, 3).

Gli analgesici narcotici e non narcotici si sono dimostrati spesso inefficaci nel controllare il dolore delle nevralgie e delle neuropatie periferiche. L'esito negativo ottenuto con queste terapie portò all'impiego di farmaci ad azione centrale, come ad esempio, la fenitoina, la carbamazepina, gli antidepressivi triciclici ed i derivati delle fenotiazine. Purtroppo il successo della carbamazepina nel trattamento dell'80-90% dei casi di nevralgia del trigemino, ad esempio, non si è ripetuto in altre forme di nevralgia periferica. Questo farmaco può essere efficace nelle nevralgie caratterizzate da dolori lancinanti episodici, mentre nei pazienti con dolore costante può essere utile l'associazione di un antidepressivo triciclico con un derivato delle fenotiazine.

Sebbene l'impiego degli antidepressivi triciclici nel trattamento delle nevralgie sia iniziato più di 20 anni fa, gli studi ben controllati sono esigui. L'aggiunta di un derivato fenotiazinico come la flufenazina consente un significativo miglioramento della sintomatologia nei pazienti insensibili alla sola amitriptilina. La prolungata somministrazione della flufenazina da sola può portare a una depressione suicida: è determinante l’associazione con un antidepressivo triciclico.

L'effetto terapeutico dei farmaci triciclici non pare associato all'azione antidepressiva. Inoltre il modo con cui un'associazione di antidepressivi triciclici e fenotiazine possa influenzare il dolore delle nevralgie e delle neuropatie periferiche rimane inspiegato. La risposta ai triciclici spesso precede di settimane qualsiasi effetto antidepressivo. Talvolta l'effetto analgesico tarda a comparire, per cui la terapia con questi farmaci va proseguita per almeno 3 settimane prima di rinunciare.

L'uso prolungato della flufenazina può causare una sintomatologia depressiva e confusionale. L'effetto motorio più comune è il parkinsonismo. Sporadicamente si può manifestare una distonia acuta subito dopo la somministrazione del farmaco e, raramente ma in forma più grave, può comparire una discinesia tardiva.

Gli effetti collaterali più comuni degli antidepressivi triciclici sono di tipo anticolinergico (xerostomia, esacerbazione di un glaucoma, ritenzione urinaria, confusione mentale per gli effetti centrali di questi farmaci).

La dose di carbamazepina va scalata molto attentamente. E consigliabile controllare frequentemente il paziente ed i livelli plasmatici del farmaco. Gli effetti collaterali sono soprattutto a carico del sistema nervoso centrale, con nistagmo, atassia, sedazione e confusione. Raramente possono comparire eruzioni cutanee e agranulocitosi ed il farmaco va interrotto al primo indizio di intossicazione (10).

La fenitoina si è dimostrata efficace in alcune nevralgie periferiche. La dose iniziale è di 100 mg per os tre volte al giorno. Le dosi possono essere portate a 300-500 mg al giorno in modo da mantenere i livelli plasmatici a 10-20 mcg/ml. Se, nonostante il raggiungimento di livelli sierici terapeutici di anticonvulsivante, il paziente non mostra alcun miglioramento, si deve interrompere la terapia (10).

Quando gli anticonvulsivanti non hanno avuto effetto, si può prendere in considerazione un trattamento con farmaci antiaritmici. Le infusioni endovenose di lidocaina sono efficaci nel trattamento delle nevralgie del trigemino e delle neuropatie diabetiche. Si esegue un continuo monitoraggio elettrocardiografico e si effettua un'infusione di 2 mg/kg di lidocaina in 5 minuti, seguita da un'infusione di 50 m g/kg/min per 30 minuti. Anche la tocainide, altro antiaritmico orale, sembra essere utile nel trattamento di alcune nevralgie (400 mg per os tre volte al giorno) e la mexiletina si è dimostrata efficace in caso di neuropatia secondaria a diabete mellito (200 mg per os tre volte al giorno).

L’introduzione nella terapia del dolore neuropatico di gabapentina, di medprotina, vigabatrin e della lamotrigina sta aprendo nuove opportunità terapeutiche, specie per quanto concerne la loro associazione con analgesici puri.

Tra questi ed in questo specifico ambito, sta esibendo una buona efficacia il tramadolo. Questo oppioide minore e non stupefacente probabilmente riesce ad agire bene per la sua funzione multipla. Infatti agisce a livello dei recettori m della morfina, inibisce il reuptake di noradrenalina e serotonina (principali neutrasmettitori delle vie discendenti di modulazione del dolore) e blocca il break trought pain, tipico delle fasi di esacerbazione. La posologia consigliata è di 200/250 mg al giorno per via orale, in gocce o nella forma slow-release, sia associato agli antidepressivi che agli antiepilettici.


Stimolazione delle fibre afferenti

Nelle nevralgie l'impiego della TENS può raggiungere risposte positive elevate. Essa è praticamente esente da effetti collaterali, a parte una possibile irritazione cutanea dovuta agli elettrodi necessari per l'applicazione. Talvolta la risposta iniziale a questo trattamento è un'esacerbazione del dolore, ma se il paziente persevera il dolore si può attenuare. In queste condizioni si è ricorsi anche alla stimolazione elettrica delle colonne dorsali attraverso un sistema impiantato. I principali problemi associati alla stimolazione epidurale sono lo spostamento degli elettrodi e la possibilità di infezioni. Il costo elevatissimo della tecnologia ne limitano l’impiego. Nella maggior parte dei casi, l'impiego della TENS è meno dispendioso e certamente meno invasivo.


Anestetici locali

Il successo dei blocchi del simpatico, ottenuto nel trattamento della causalgia, non è stato sempre riscontrato nelle nevralgie e nelle neuropatie. Diversi autori, comunque, ritengono che la ripetizione di questi blocchi riduca l'incidenza della nevralgia posterpetica. Ad ogni modo, i risultati ottenuti variano notevolmente (1,8). Nella fase acuta dell'herpes zoster, è stato riportato che l'infiltrazione delle vescicole con anestetici locali e corticosteroidi riduce l'incidenza del dolore associato alla fase acuta e alla nevralgia posterpetica. Alcune nevralgie post-traumatiche, come le nevralgie intercostali post-operatorie e le nevralgie del moncone postamputazione, rispondono spesso ai blocchi nervosi periferici intermittenti con anestetici locali (bupivacaina allo 0,5% o ropivacaina all’1%) e corticosteroidi, associati a terapia fisica (8,9). Nelle nevralgie del moncone l’infiltrazione può essere fatta anche direttamente nell’area dolente, con una tecnica a ventaglio aumentando il volume della soluzione e riducendone la concentrazione anestetica.

Le neuropatie "da intrappolamento" (come la meralgia parestesica) possono essere risolte anch’esse con i blocchi nervosi intermittenti con anestetico locale. I blocchi per infusione endovenosa di guanetidina, secondo Hannington-Kiff, si sono dimostrati efficaci nel trattamento di neuromi dolorosi e di certe neuropatie periferiche post-traumatiche o postoperatorie dell’arto superiore. La tecnica è abbastanza agevole ed è sovrapponibile al blocco endovenoso retrogrado degli arti con di anestetici locali a scopo chirurgico. Infatti dopo aver incannulato una vena dell’arto superiore, svuotato il circolo del sangue e bloccato con un doppio manicotto la radice dell’arto, si esegue l’infusione di guanetidina preceduta, preferibilmente, da basse dosi di lidocaina.

Dopo 20 minuti e quando il farmaco si è fissato completamente si aprono i manicotti emostatici per pochi secondi e si richiudono ad intermittenza, per alcune volte. Ciò ad evitare che residui di guanetidina passino rapidamente nel circolo sistemico.

Alla mancanza di guanetidina, non reperibile in Italia, si può ovviare con blocchi endovenosi retrogradi con lidocaina 2% o ropivacaina 1%, eseguiti giornalmente.

I pazienti con bruciore ed iperpatia, quali segni fisici predominanti, possono essere sottoposti a blocchi del sistema simpatico, in quanto la sindrome dolorosa potrebbe avere una componente simpatica. Se il paziente mostra un miglioramento dei sintomi in seguito a blocco del sistema simpatico, si può eseguire una serie di blocchi, inizialmente ad intervalli brevi (1-2 giorni).

Una terapia efficace nel trattamento delle nevralgie facciali atipiche ed in alcuni dolori da neuropatia della faccia è risultato il blocco del ganglio sfenopalatino (4).

Il blocco può essere eseguito due volte la settimana e non ha bisogno di attrezzature particolari e dell’amplificatore di brillanza. Si esegue per via transnasale ed in regime ambulatoriale essendo scarsamente tossico e non essendo un tecnica invasiva.

La tecnica classica prevede l’apposizione diretta di lidocaina al 2% o il gocciolamento mirato direttamente alla fine dei turbinati medi e quelli superiori in prossimità del forame sfenopalatino, con il paziente supino, il collo leggermente iperesteso. Una tecnica alternativa è quella originale che prevede l’apposizione sul ganglio sfenopalatino, mediante iniezione con ago a punta atraumatica olivare, della mistura anestetica EMLA. Il blocco risulta ugualmente efficace ma ha il vantaggio che la crema resta più a lungo sull’area rispetto alla soluzione di lidocaina ed ha un assorbimento maggiore (4,5).

I pazienti che non rispondono alle terapie suddette possono trarre benefici da un prolungato blocco anestetico locale, peridurale o perinervoso continuo, inizialmente in regime di ricovero (1).

La nevralgia degli arti inferiori può essere controllata mediante analgesia epidurale lombare continua, con infusioni di bupivacaina allo 0.25-0.50% o ropivacaina 0,75% - 1%.

La nevralgia degli arti superiori può essere controllata mediante blocco continuo dei plesso brachiale, ricorrendo ad un approccio ascellare o infrascalenico (9). Il blocco deve essere mantenuto per 3-6 giorni e contemporaneamente si ricorre ad intensa fisioterapia.

Gli anestetici locali penetrano scarsamente nella cute ed un'emulsione a base di lidocaina e prilocaina, l’EMLA, è stata però utilizzata per ridurre il dolore da nevralgia posterpetica, ottenendo un efficace controllo a breve termine del dolore, specie nei casi di nevralgia facciale e toraciche (5). Le concentrazioni plasmatiche di anestetico locale risultano minime e mai tossiche. Quando si associa all’EMLA una terapia con analgesici oppioidi minori come il tramadolo i risultati positivi aumentano e si mantengono più a lungo.

Ovviamente questi risultati attendono una conferma da altri studi controllati con placebo.


Trattamento topico

L'impiego di farmaci a uso topico nel trattamento della nevralgia posterpetica è stato sperimentato in diversi centri ed è sembrato promettente. La capsaicina è una neurotossina che si ritrova naturalmente nel peperoncino. Questa sostanza provoca una deplezione di sostanza P e blocca selettivamente, oppure distrugge a dosi elevate, le fibre afferenti sensitive nocicettive. Preparazioni topiche di capsaicina allo 0,025% sono state utilizzate con risultati discreti. Il problema principale di questa terapia è l'effetto revulsivo provocato dal farmaco, che può essere difficile da sopportare. In Italia non è ancora presente.


Terapia chirurgica

L'utilità della terapia chirurgica in certe nevralgie (come ad esempio nella sindrome del tunnel carpale) è stata dimostrata nel corso degli anni. Tuttavia, prima dell'intervento vanno escluse con attenzione certe condizioni reversibili associate a questa sindrome (come il mixedema, la gravidanza e la gotta). L'impiego di sostanze neurolitiche, il ricorso alla neurotomia e alla nevrectomia dovrebbero essere riservate ai casi di nevralgie neoplastiche terminali. Il tasso elevato ed inaccettabile di recidiva, anche e spesso grave, dopo questi interventi ne deve escludere l'impiego in patologie non maligne.


da http://www.salus.it/dol/neuropatico.html


Fisiopatologia del dolore in età geriatrica

di Pierluigi Dal Santo

Definizione di dolore - Anatomia e fisiologia del sistema algico (pain system).
In termini fisiopatologici moderni il dolore corrisponde ad una "sensazione spiacevole e ad una esperienza emozionale ed affettiva associata a danno dei tessuti o descritto nei termini di tale danno" (1). Non si tratta quindi solo della semplice attivazione di un sistema nervoso complesso, ma corrisponde sempre ad uno stato psicologico sul quale giocano le loro influenze lo stato emozionale e precedenti esperienze spiacevoli. Più precisamente, dal concetto di dolore (o meglio di nocicezione) andrebbe distinto quello di sofferenza che comprende soprattutto la risposta emotiva ed affettiva ad una stimolazione dolorosa o anche ad altri eventi quali paura, minaccia e presentimenti.

Da un punto di vista anatomo-fisiologico il sistema algico può essere definito come un sistema neuro-ormonale complesso, a proiezione diffusa, in cui si possono riconoscere tre sottosistemi (2-5):

1. un sistema afferenziale che conduce gli impulsi nocicettivi dalla periferia ai centri superiori;
2. un sistema di riconoscimento che "decodifica" e interpreta l'informazione valutandone la pericolosità e predisponendo la strategia della risposta motoria, neurovegetativa, endocrina e psicoemotiva;
3. un sistema di "modulazione" e controllo che provvede ad inviare impulsi inibitori al midollo spinale allo scopo di ridurre la potenza degli impulsi nocicettivi afferenti.

I sottosistemi 1 e 2 costituiscono il sistema "nocicettivo", il 3 il sistema antinocicettivo. Questa suddivisione funzionale trova una diretta corrispondenza nella terapia antalgica che può appunto realizzarsi in due modi fondamentali: interrompendo le vie del sistema nocicettivo ovvero rinforzando il sistema antinocicettivo

Le strutture nervose che costituiscono il sistema nocicettivo "afferente" comprendono:

· I recettori: terminazioni nervose libere in grado di rispondere a vari tipi di stimolazione: termica, pressoria, variazione di pH, riduzione della tensione di O2, contatto con sostanze algogene liberate da tessuti lesi (potassio, istamina, serotonina, prostaglandine), provenienti dal circolo sanguigno, (bradichinine) o dalle stesse terminazioni nervose, come la sostanza P che, possedendo varie attività biologiche (vasodilatazione, chemiotassi per i leucociti, degranulazione dei mastociti), trasforma i recettori in veri e propri "neuroeffettori".

· Il neurone primario afferente sensoriale: ha la cellula di origine posta nel ganglio spinale e due assoni di cui uno si dirige in senso centrifugo terminando con un recettore nelle strutture tessutali periferiche (cute, strutture somatiche e viscerali) e uno si dirige in senso centripeto raggiungendo il corno posteriore del midollo spinale. Le fibre afferenti primarie in grado di condurre lo stimolo dolorifico sono di due tipi: fibre mieliniche di piccolo diametro (A-d) che conducono ad una velocità di 10-30 m/sec. sensazioni dolorose di tipo puntorio, ben localizzate e con la stessa durata dello stimolo applicato (dolore "epicritico"), e fibre amieliniche di piccolo diametro ( C ), con velocità di conduzione di 1-10 m/sec. responsabili della trasmissione di dolore poco localizzato, di tipo "urente", e che ha una durata maggiore dell'applicazione dello stimolo stesso (dolore "protopatico"). Il dolore viscerale profondo e riferito ha caratteristiche simili a quelle del dolore "protopatico" piuttosto che di quello "epicritico".

· Le corna dorsali: i neuroni delle corna posteriori che contraggono sinapsi con gli assoni provenienti dai neuroni dei gangli spinali, si organizzano in una serie di "lamine" sulla base della morfologia e della disposizione delle cellule stesse: in tal modo l'informazione nocicettiva viene sottoposta ad una prima elaborazione grazie alla modulazione (equilibrio fra azione eccitatoria ed inibitoria) fornita dai vari neurotrasmettitori (sostanza P, colecistochinina, somatostatina). E' importante ricordare che sui neuroni spinali convergono input provenienti sia dalla cute che dai visceri profondi, per cui, grazie tale convergenza, si realizza il cosiddetto "dolore riferito": in tal modo l'attività indotta nei neuroni spinali da stimoli provenienti da strutture profonde viene erroneamente riferita in un'area che è grossomodo sovrapponibile alla regione cutanea innervata dal medesimo segmento spinale.

· Il sistema spino-talamico e talamo-corticale: il sistema spino-talamico può essere concettualmente diviso in una parte diretta, che trasmette l'informazione sensitiva discriminativa del dolore a livelli talamici, e una parte spino-reticolo-talamica, filogeneticamente più antica, che termina più diffusamente nei nuclei reticolari del tronco encefalico. Il sistema spino-talamico diretto è importante per la percezione cosciente delle sensazioni nocicettive e termina ordinatamente entro il nucleo ventro-postero-laterale del talamo (VPL) ove afferiscono anche le vie nervose provenienti dalle colonne dorsali che trasmettono la sensibilità tattile superficiale e la sensazione articolare: ciò consente di discriminare aspetti sensitivi del dolore in merito alla sua localizzazione, natura ed intensità. A loro volta le cellule del VPL proiettano alla corteccia somato-sensoriale primaria (1^ e 2^ area somato-sensitiva della corteccia parietale). Il sistema spino-reticolo-talamico lungo il suo decorso ascendente invia collaterali ai nuclei della sostanza reticolare bulbo-mesencefalica formando parte di un sistema polisinaptico che termina nei nuclei talamici mediali: questo sistema polisinaptico può mediare alcuni aspetti delle reazioni autonomiche e affettive del dolore (p. es. reazione di allerta e di orientamento agli stimoli dolorosi), mentre non sembra importante per la discriminazione e la localizzazione sensoriale. Ricordiamo infine che dal sistema limbico afferiscono al talamo neuroni provenienti dall'amigdala e dall'ippocampo: queste connessioni e le loro implicazioni funzionali sono importanti per il tono cognitivo e psicoemotivo che viene impresso all'evento dolore.

Il sistema di modulazione "antinocicettivo" comprende impulsi discendenti provenienti dalla corteccia frontale e dall'ipotalamo che vanno ad attivare neuroni mesencefalici e del bulbo. Numerose prove testimoniano che questo sistema di modulazione contribuisce all'effetto analgesico dei farmaci oppioidi, in quanto sono presenti recettori per gli oppioidi stessi; inoltre, i nuclei che compongono il sistema di modulazione del dolore contengono peptidi endogeni, come le endorfine. Le condizioni in grado di attivare questo sistema di modulazione in modo più costante sono il dolore e/o la paura che persistono per un periodo prolungato ed infatti è stato dimostrato che sostanze endogene analgesiche vengono rilasciate a seguito di interventi chirurgici.

La modulazione del dolore è a doppio senso e quindi si può avere sia produzione di analgesia, sia intensificazione della sensazione dolorosa; infatti è esperienza comune come stati psicologici particolari (stress e depressione) siano in grado di automantenere le sensazioni dolorose croniche.
Lo stress è un fattore di importante variazione della percezione del dolore secondo un processo "bifasico" che registra un innalzamento della soglia (Analgesia da Stress - Stress Induced Analgesia, SIA), seguito, con perdurare nel tempo della stimolazione, da un abbassamento a livello patologico, ovvero di gran lunga minore del livello primitivo o di controllo. In questa seconda fase possono essere coinvolti diversi peptidi come l'1-24 ACTH e la colecistochinina (CCK) che assume il ruolo di "naloxone endogeno" (6, 7).

Per quanto riguarda la depressione, è tuttora controverso il significato della sua concomitanza con il dolore, per cui se in alcuni pazienti i disturbi depressivi sembrano essere solo secondari all'insorgenza del dolore, in altri il dolore rappresenta una dei sintomi di depressione endogena. Molti aspetti neurochimici sembrano comunque accomunare dolore e depressione: il sistema monoaminergico, nella sua componente serotoninergica, gioca un ruolo rilevante nella modulazione endogena del dolore in quanto una sua diminuzione (a vantaggio della componente noradrenergica), è in grado di aumentare la sensibilità e la reattività allo stimolo nocicettivo, di diminuire la risposta analgesica agli oppiacei esogeni e di evocare sintomi di tipo depressivo (4, 5, 8-11). Gli antidepressivi triciclici, cui va riconosciuta una particolare efficacia teapeutica nei due quadri, agirebbero diminuendo l'attività noradrenergica ed aumentando quella serotoninergica. Nel paziente anziano tutta questa problematica appare ancor più importante, se si considera che fattori psico-sociali, con il conseguente stato di stress cronico, possono interagire con il processo di invecchiamento cerebrale che sembra alterare la trasmissione serotoninergica.


Classificazione del dolore

Una prima suddivisione del dolore (12, 13), tiene conto del tempo di insorgenza, per cui si riconosce un dolore acuto, che di solito ha una causa facilmente identificabile e che si associa ad uno stato emotivo di tipo ansioso con attivazione del sistema simpatico, e un dolore cronico, che ha durata maggiore di sei mesi. Diversamente da quello acuto, il dolore cronico perde la sua funzione biologica di adattamento e, specialmente in età geriatrica, si accompagna facilmente a depressione.

Il dolore cronico può essere suddiviso in nocicettivo (proporzionato alla continua attivazione delle fibre nervose della sensibilità dolorifica), neurogeno, (causato da un processo patologico organico interessante le vie nervose afferenti) e psicogeno.

Il dolore di tipo nocicettivo può essere sia somatico che viscerale e nel paziente anziano la maggior parte dei dolori cronici è di tipo nocicettivo somatico (p. es. artrite, cancro, dolore muscolo-fasciale): in questo caso per alleviare il dolore bisogno rimuovere la causa periferica (p. es. riduzione della flogosi), mentre solo in un secondo momento si potrà ricorrere all'interruzione delle vie nervose afferenti.

Il dolore da neuropatia deriva da un danno diretto alle vie nervose centrali e/o periferiche causato da patologie molto frequenti in età geriatrica come per esempio il diabete e l'herpes zoster. Esso ha un carattere urente, tipo "scossa elettrica" o "formicolio" e può essere scatenato anche soltanto da una lieve stimolazione tattile. I meccanismi del dolore da neuropatia sono di vario tipo: le fibre afferenti primarie interessate da una lesione, inclusi i nocicettori, divengono estremamente sensibili alla stimolazione meccanica e iniziano a generare impulsi anche in assenza di stimolazione, attivandosi spontaneamente. La successiva elaborazione delle informazioni a livello del SNC può persistere anche in assenza di un'attivazione continua delle fibre nervose sensitive e ciò sta alla base della cosiddetta sindrome da deafferentazione, tipica del dolore da arto fantasma. Le fibre nervose sensitive lese possono anche sviluppare una ipersensibilità alla noradrenalina rilasciata da neuroni simpatici post-gangliari e ciò determina un dolore urente o di tipo "bruciore" o "pugnalata" poco sensibile ai farmaci analgesici, ma che risponde elettivamente al blocco del sistema simpatico; questo dolore si manifesta con una latenza di ore, giorni o anche settimane rispetto all'applicazione del danno nervoso (causato da fratture ossee, traumi dei tessuti molli, infarto miocardico), e si accompagna a tumefazione delle estremità, osteoporosi nelle aree periarticolari e modificazioni artrosiche delle articolazioni distali (distrofia simpatica riflessa).

Il dolore psicogeno si presenta con intensità ed invalidità sproporzionate rispetto alla causa somatica identificabile ed è correlato ad una tendenza più profonda al comportamento anomalo da malattia (sindrome dolorosa cronica di origine non neoplastica). Alcuni di questi pazienti non presentano alcuna malattia organica ed i loro disturbi possono pertanto essere classificati fra le cosiddette forme di somatizzazione.

Le definizioni sopra riportate sono così riassunte:

Acuto: causa facilmente identificabile, stato ansioso associato, attivazione del sistema simpatico.
Cronico: durata maggiore di sei mesi, perdita della funzione biologica di adattamento, associato facilmente a depressione.
Nocicettivo: proporzionato alla continua attivazione delle fibre nervose della sensibilità
dolorifica, può essere somatico o viscerale.
Neurogeno: dovuto a processo patologico organico interessante le vie nervose afferenti.
Psicogeno: intensità e invalidità sproporzionate alla causa somatica supposta responsabile.


Le alterazioni della sensibilità dolorifica in età geriatrica: esiste una "presbialgia"?

Per capire se con l'invecchiamento si determinano delle alterazioni della percezione e dell'elaborazione del dolore, al pari di altre perdite di funzione, dobbiamo valutare i seguenti "punti focali":
1. effetti dell'invecchiamento sul dolore "acuto": analisi dei risultati sperimentali, aspetti fisiopatologici della percezione "atipica" di eventi dolorosi acuti di particolare rilevanza clinica;
2. effetti dell'invecchiamento sul dolore "cronico";
3. influenza del deficit cognitivo sulla percezione del dolore.

1. Invecchiamento e dolore acuto

Il dolore acuto può essere sperimentalmente riprodotto e ciò comporta teoricamente un'oggettiva analisi dei rapporti tra la percezione del dolore e l'invecchiamento. Gli studi sperimentali che si sono succeduti fin dagli anni '40 si sono avvalsi per la maggior parte di stimolazioni termiche ed elettriche; in qualche caso si sono analizzate le sensazioni dolorose da pinzamento del tendine achilleo o da stimolazione elettrica dentaria.
I parametri presi in considerazione sono stati:
· la soglia del dolore, cioè la minima quantità di stimolazione per cui il soggetto dichiara verbalmente di provare dolore;
· la soglia comportamentale al dolore, definita come la minima stimolazione sufficiente a provocare la contrazione del muscolo orbicolare dell'occhio;
· la soglia della tolleranza al dolore, cioè la minima quantità di stimolazione che provoca nel soggetto un dolore di intensità tale da non poter essere più ulteriormente sopportato.

I risultati degli studi sperimentali che hanno valutato le variazioni età dipendenti della soglia del dolore sono contrastanti, in quanto sono stati riscontrati sia aumento (14-17) che assenza di modificazioni (18-19) dei parametri considerati. Analoghi, contrastanti risultati si sono ottenuti analizzando la soglia comportamentale del dolore (15-18), mentre per quanto riguarda la soglia di tolleranza al dolore sembra esservi una diminuzione con l'avanzare dell'età accompagnata da un minimo aumento del tempo in cui si manifesta lo stesso fenomeno, rilevabile però solo nei soggetti di sesso femminile (20-21).

Questi dati sperimentali così contradditori possono essere stati determinati da varie condizioni. In primo luogo, la quasi totalità degli studi sperimentali analizzava il dolore superficiale evocato da brevi stimolazioni cutanee: non è chiaro come cambiamenti, correlati all'età, di questo tipo di dolore dovuto alla stimolazione di fibre afferenti di tipo A-d, correli con il dolore clinicamente più rilevante (viscerale e profondo), mediato da fibre amieliniche di tipo C. In secondo luogo, mancano in letteratura studi longitudinali sull'effetto dell'età sulla percezione del dolore, per cui i dati disponibili derivano da studi trasversali che, come tali, introducono potenziali bias (drop out di selezione, effetto coorte, precedente storia di dolore). Dobbiamo infine tenere presente che i parametri "soglia del dolore" e "tolleranza" sono assai poco collegabili al dolore acuto della pratica clinica o al dolore cronico, tanto è vero che entrambi i parametri non sembrano essere influenzati dai trattamenti analgesici.

Rifacendoci alla definizione fisio-patologica di "dolore", è logico attendersi che sulla sua percezione vadano ad interagire fattori emozionali e cognitivi particolari: è esperienza comune il fatto che un intervento chirurgico d'urgenza (specie se seguito da prolungata immobilizzazione) determina un'apparente diminuzione della soglia del dolore negli anziani e contemporaneamente può causare episodi di "delirium". E' stato dimostrato che nei soggetti anziani sottoposti ad intervento per frattura dell'anca il contesto e la natura dell'esperienza influenzano grandemente le percezioni dolorose, ed il dolore acuto ed il comportamento delirante sono molto meno frequenti nei soggetti che hanno potuto ricevere un'adeguata informazione sulle procedure, ovviamente a parità di condizioni cliniche pre- e post-operatorie (22).

Ciò che ha una particolare rilevanza nell'analisi della fisiopatologia del dolore acuto è invece la presentazione spesso atipica dello stesso in alcune gravi condizioni patologiche: è assodato che l'infarto miocardico silente è più frequente nei vecchi che nei giovani (23-25), e la malattia ulcerosa anche complicata è frequentemente priva di sintomatologia dolorosa nei pazienti di età geriatrica (26-27). La sensazione dolorosa in queste patologie viscerali acute origina quando vengono raggiunti livelli sufficienti di impulsi afferenti e quando si ha un'appropriata attivazione delle vie centrali ascendenti (28). Negli anziani asintomatici questi livelli di stimolazione potrebbero non essere raggiunti, a causa di una insufficiente stimolazione tessutale o di una diminuita capacità di trasmissione cefalica, e ciò può essere all'origine di una supposta "ipoalgesia" del paziente anziano (29).

Tuttavia questi dati non tengono conto del fatto che con l'invecchiamento si ha un aumento dell'incidenza e della prevalenza di angina da sforzo (30-31) e che in giovani adulti si verificano frequenti episodi di ischemia silente (con depressione del tratto ST) indotta da stress (32).

Una possibile conclusione è che l'invecchiamento "di per sé" non diminuisca o alteri il sistema complesso coinvolto nella trasmissione e nell'elaborazione del dolore acuto rilevabile clinicamente anche se, in mancanza di dati sperimentali che correlino il dolore atipico con quello superficiale indotto sperimentalmente, è del tutto giustificato e prudente considerare la presentazione dolorosa atipica come manifestazione di malattia acuta dell'anziano.

2. Invecchiamento e dolore cronico

Numerosi studi epidemiologici sembrano indicare che il dolore acuto, di recente insorgenza, diminuisca con l'avanzare dell'età mentre aumenti quello di non recente osservazione (11, 31). Più precisamente, le visite per dolore di recente insorgenza raggiungono un picco tra la prima e la seconda metà della 5^ decade di vita, mentre le visite ambulatoriali per dolore cronico aumentano linearmente fino ai 65 anni per poi decrescere leggermente dai 65 anni in avanti (32). E' interessante notare come le condizioni cliniche che più frequentemente determinano dolore cronico nell'età giovane-adulta (emicrania, cefalea, cefalea muscolo-tensiva, malattia ulcerosa, dolore addominale, dolore dorsale) diminuiscano nell'età avanzata, mentre aumentino quelle associate a processi degenerativi muscolo-scheletrici, alle fratture ossee, al sistema cardiovascolare ed all'herpes zoster (11, 33).

Il dolore cronico e la disabilità conseguente sono fra le cause più importanti di scadente qualità di vita, ridotto benessere e depressione nei pazienti anziani (34, 35). Inoltre, in uno studio condotto su 1306 anziani istituzionalizzati, è stato condotto come il dolore cronico muscolo-scheletrico costituisca un importante fattore di disabilità (36).

Per quanto riguarda il dolore neoplastico, non sembrano emergere significative differenze per intensità e possibile presenza di dolore di tipo neuropatico o acuto incidentale nelle diverse classi d'età; gli anziani tuttavia, come recentemente messo in luce, sembrano richiedere minori quantitativi di oppioidi, definiti come MEDD, cioè [(parenteral) morphine equivalent daily dose (MEDD)], rispetto ai pazienti giovani-adulti per ottenere l'analgesia (37).


3. Influenza del deficit cognitivo sulla percezione del dolore

I deficit cognitivi dipendenti da varie affezioni del SNC (demenza di Alzheimer, demenza multi-infartuale, morbo di Parkinson, ecc..), aumentano considerevolmente con l'avanzare dell'età (38), tanto che il rischio di sviluppare una demenza sembra raddoppiare ogni 5 anni dopo i 65 anni (39).
 
Nonostante che demenza e dolore cronico siano molto frequenti in età geriatrica, allo stato attuale non si hanno dati sufficienti in letteratura sulla prevalenza, la definizione delle caratteristiche peculiari ed il management del dolore negli anziani dementi. Probabilmente, la causa di questa situazione è da ricercarsi nella difficoltà di valutare oggettivamente, con appropriati test, il dolore riportato dai pazienti con deficit cognitivo, per cui solo pochi studi in letteratura esaminano la prevalenza del dolore come funzione dello stato cognitivo.

Ferrel esaminò la prevalenza di sintomatologia dolorosa cronica in 217 pazienti istituzionalizzati con un punteggio medio al Mini Mental State Examination Test (MMSE), di 12.1 (indicativo di grave deterioramento cognitivo), registrando che circa il 60% dei pazienti accusavano dolore cronico di tipo osteo-articolare, in rapporto ad una diagnosi certa di osteoartrite nel 70% degli stessi (40). Marzinski riscontrò che il 43.3% dei ricoverati di uno speciale reparto per malati di Alzheimer riferivano ed avevano condizioni potenzialmente algogene (41). Quindi, non v'è ragione per credere che con la demenza non si manifestino le condizioni dolorose e non si attivino conseguentemente le vie afferenti sensoriali. Tuttavia, è stato chiaramente dimostrato che la percentuale di pazienti dementi che esprimono almeno un dolore cronico diminuisce con l'aumentare del deficit cognitivo, anche dopo avere controllato la disabilità fisica (42), per cui è più probabile che il dolore riferito da pazienti dementi sia in verità sottostimato.

E' ovvio che la principale difficoltà che si incontra nella valutazione della presenza di sintomatologia dolorosa nei pazienti con deficit cognitivo è rappresentata dal deficit di espressione verbale. Quindi è necessario sostituire tale modalità espressiva con altre, altrettanto significative: per esempio, la presenza di un familiare attento può essere indispensabile per la registrazione di tutte le manifestazioni che siano potenziali indicatori di dolore fisico. Infatti la valutazione del dolore mediante indicatori non verbali (espressione del viso, atteggiamenti motori generali) è ben documentata per pazienti con stato cognitivo integro e sembra conservare la propria validità anche nei pazienti con grado molto avanzato di decadimento cognitivo e di immobilizzazione (43). In tal senso altri Autori hanno concentrato i loro sforzi per la strutturazione di una scala di valutazione del disagio facilmente applicabile anche a pazienti affetti da demenza; tale scala potrebbe essere facilmente applicata dagli abituali "caregivers" e analizza varie aree: respirazione difficoltosa, assenza di reazione verbale, impossibilità di essere tranquillizzato, atteggiamento di paura o di tristezza, espressione corrucciata, ipertono muscolare in diverse posture, irrequietezza, tensione (44, 45).


Conclusioni

Da quanto sopra esposto possiamo trarre le seguenti conclusioni:

- i dati della letteratura non sembrano indicare un sicuro effetto dell'invecchiamento sulla percezione del dolore acuto, sperimentalmente indotto, almeno per quanto attiene al soggetto "young old", rispetto a quello di età giovane-adulta. Non esistono allo stato attuale studi sistematici che affrontino il problema nel soggetto "old-old" o affetto da polipatologie ("frail elderly"). La mancanza di studi longitudinali limita ancor più le nostre consoscenze sull'argomento;

- le sensazioni nocicettive acute provenienti da strutture profonde sono ridotte nel paziente anziano, ma nel contempo appare aumentata la frequenza del dolore cronico proveniente dalle stesse strutture (per esempio alta frequenza di infarto miocardico acuto silente ed aumento dell'incidenza di angina da sforzo);

- l'intensità e la frequenza del dolore cronico sembrano aumentare con l'età;

- le differenze età dipendenti nella percezione del dolore non sono probabilmente espressione di un danno recettoriale (come nella presbiacusia), o di un'alterata accomodazione dello stimolo (presbiopia), ma sono conseguenza di un processo più complesso che coinvolge le vie nervose di trasmissione, le valutazioni e rappresentazioni cognitive, lo stato sociale e la storia stessa di dolore;

- non vi è ragione per ritenere che i soggetti anziani affetti da decadimento cognitivo siano meno a rischio di avere condizioni patologiche dolorose rispetto ai soggetti di pari età non dementi. E' piuttosto da ritenere che i pazienti con demenza non siano in grado di esprimere le proprie sensazioni dolorose, per cui è necessario sostituire la registrazione delle modalità espressive verbali con altre, altrettanto significative (espressione del viso, respirazione difficoltosa, ipertono muscolare, irrequietezza, ecc..).


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da http://www.geragogia.net/editoriali/dolore.html